 |
|
 |
||
|
Приложение 1 к стандарту государственной услуги «Выдача санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии (несоответствии) объекта высокой эпидемической значимости нормативным правовым актам в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и гигиеническим нормативам»
_________________________________ Ф.И.О. (при наличии) руководителя _________________________________ наименование государственного органа от ________________________________ Ф.И.О. (при наличии) заявителя __________________________________ (ИИН/БИН) _____________________________________ адрес заявителя ______________________________________ контактный телефон заявителя
Заявление
Прошу Вас обследовать и выдать санитарно-эпидемиологическое заключение на_________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ расположенного по__________________________________________________________ (район, улица, дом, квартира)
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.
подпись, число, месяц, год
Приложение (копии документов): 1. 2. 3. |
||||
|
||||