ГЛАВНАЯ > Упр. по защите прав потребителей > Приложение

 
 
 
   

Приложение 1

к стандарту государственной услуги

«Выдача  санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии (несоответствии)

объекта высокой эпидемической значимости

 нормативным правовым актам в сфере

санитарно-эпидемиологического благополучия

населения и гигиеническим нормативам»


форма

 

_________________________________

Ф.И.О. (при наличии) руководителя

_________________________________

наименование государственного органа

от ________________________________

Ф.И.О. (при наличии) заявителя

__________________________________

(ИИН/БИН)

_____________________________________

адрес заявителя

______________________________________

контактный телефон заявителя

 

 

Заявление

 

Прошу Вас обследовать и выдать санитарно-эпидемиологическое заключение на_________________________________________________________________________________________________________________
целевое назначение объекта

_______________________________________________________________________________________________________________________
 

расположенного  по__________________________________________________________

                                                           (район, улица, дом, квартира)

 

Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.                                                                               

 

 

            подпись, число, месяц, год

 

 

Приложение (копии документов):

1.

2.

3.