«Мемлекеттік санитариялық-эпидемиологиялық
 бақылауға және қадағалауға жататын,   
 эпидемиялық маңыздылығы жоғары      
 объектілерді салу, реконструкциялау және 
 кеңейту жобаларына, қалалық және ауылдық 
 елді мекендердің, курорттық аймақтардың 
 құрылыс салу бас жоспарларының жобаларына
 және егжей-тегжейлі жоспарлау жоспарларына
санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды беру»
 мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартына
 1-қосымша                 

нысан

_____________________________
мемлекеттік органның атауы
_____________________________
өтініш берушінің Т.А.Ә.
_____________________________
жеке немесе заңды тұлғаның аты,
мекенжайы
____________________________
(ЖСН/БСН)
_____________________________
өтініш берушінің байланыс телефоны

Өтініш

      Сізден ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
                          (жобаның атауы)
жобалау құжаттамасына санитариялық-эпидемиологиялық сараптама жүргізуді және санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды беруді сұраймын.

      Ақпараттық жүйелерде қамтылған заңмен қорғалатын құпияны құрайтын мәліметтерді пайдалануға келісемін

Қолы
күні, айы, жылы

      Қосымша (құжаттардың көшірмелері):
      1.
      2.
      3.