«Эпидемиялық маңыздылығы жоғары объектінің
 халықтың санитариялық-эпидемиологиялық 
 саламаттылығы саласындағы нормативтік 
 құқықтық актілерге және гигиеналық   
нормативтерге сәйкестігі (сәйкес еместігі)
 туралы санитариялық-эпидемиологиялық 
қорытынды беру» мемлекеттік көрсетілетін
 қызмет стандартына           
 1-қосымша                

нысан

____________________________
басшысының Т.А.Ә.
____________________________
мемлекеттік органның атауы
____________________________
өтініш берушінің Т.А.Ә.,
____________________________
ЖСН/БСН
____________________________
өтініш берушінің мекенжайы
____________________________
өтініш берушінің байланыс телефоны

Өтініш

      Сізден ____________________________________________________________________
                           (аудан, көше, үй, пәтер)
___________________________________________________________ бойынша орналасқан
_____________________________________________________________________________
                       объектінің нысаналы мақсаты
_____________________________________________________________________________
тексеруді және санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды беруді сұраймын.

      Ақпараттық жүйелерде қамтылған заңмен қорғалатын құпияны құрайтын мәліметтерді пайдалануға келісемін

__________________________
қолы, күні, айы, жылы

      Қосымша (құжаттардың көшірмелері):
      1.
      2.
      3.